Sindromul Down
Date generale. Sindromul Down este determinat de trisomia 21. Incidenţa bolii este estimată la 1:650 nou-născuţi vii (1,5‰) fiind mai frecventă la copiii de sex masculin.
Genetică. Factorii etiologici care determină trisomia 21 nu sunt cunoscuţi, dar există numeroase date care incriminează: vârsta maternă avansată în momentul concepţiei pentru trisomiile libere şi prezenţa la unul dintre părinţi a unei translocaţiii Robertsoniene echilibrate ce implică un cromosom 21, pentru trisomia 21 prin translocaţie.
Mecanism patogenic. Prezenţa suplimentară a unui cromosom 21 determină o anomalie de dozaj genic, care induce modificări patogenice în majoritatea organelor, ce explică anomaliile de creştere şi dezvoltare.
Diagnostic. Simptomatologia clinică diferă în funcţie de vârsta la care este examinat pacientul.
La nou-născut, trisomia 21 trebuie suspectată în prezenţa următoarelor semne clinice: lungime şi greutate mică, hipotonie musculară (tonus muscular scăzut), dismorfie facială – fante palpebrale oblice în sus şi în afară (mongoloide), nas mic cu narine anteversate (nas cârn), protruzie linguală (gură deschisă cu limba ce iese în afara gurii) gât scurt, mâini scurte şi late, cu degete scurte, pliu palmar transvers unic (un singur şanţ în palmă) şi malformaţii viscerale (atrezie duodenală [absenţa dezvoltării duodenului], imperforaţie anală, defecte cardiace).
La sugar şi copilul mic fenotipul de sindrom Down este caracterizat prin: talie şi greutate sub media vârstei, hipotonie musculară (tonus muscular scăzut), hiporeflexie nervoasă (reflexe nervoase reduse), hiperlaxitate articulară, craniu scurt, dismorfie facială, anomalii ale membrelor şi malformaţii viscerale. Dismorfia facială se caracterizează prin fante palpebrale mongoloide, nas turtit, limbă protruzionată. La nivelul membrelor se remarcă degete scurte, mână scurtă şi lată, pliu palmar transvers unic, spaţiul interdigital I larg la picior. Malformaţiile cardiace precum defectele septale atrio-ventriculare produc cianoză (învineţinerea pielii).
Nici unul din aceste semne nu este relevant luat separat, ci doar în asociere cu celelalte semne.
La adult semnele clinice sunt: retard mental sever, hipostatură, obezitate, fante palpebrale mongoloide, buze groase şi eversate, limbă plicaturată, craniu scurt, urechi mici, gât scurt.
În sindromul Down ritmul de creştere este redus, ceea ce induce o talie finală de 140 – 160 cm.
Trisomia 21 determină un retard mental moderat până la sever şi tulburări de limbaj. Coeficientul de inteligenţă (QI) al persoanelor afectate variază între 20 şi 85 în funcţie de gradul de implicare al familiei în stimularea dezvoltării intelectuale. După vârsta de 30-35 de ani există o descreştere marcată a funcţiilor cognitive, similară cu cea din boala Alzheimer.
Pacienţii cu sindrom Down prezintă reducerea bilaterală a acuităţii auditive până la surditate la 50-75% din pacienţi.
Scăderea acuităţii vizuale este de asemenea frecventă, fiind asociată cu cataractă congenitală sau strabism.
Analiza cromosomică este esenţială pentru diagnosticul etiologic şi poate releva unul din următoarele tipuri de anomalii cromosomice;
- trisomie 21 liberă omogenă (47,XX,+21 sau 47,XY,+21) prezentă la 92% dintre pacienţi, cromosomul suplimentar fiind de origine maternă în 80% din cazuri;
trisomie 21 liberă omogenă
- translocaţie Robertsoniană neechilibrată între cromosomi omologi, de exemplu între cromosomii 21 [46,XY,-21,rob(21q21q)] sau neomologi, de exemplu între cromosomii 14 şi 21 [46,XX,-14,rob(14q21q)]; acest tip de anomalie poate fi observat în 5% din cazuri;
trisomie 21 prin translocaţie Robertsoniană între cromosomii 14 şi 21
trisomie 21 prin translocaţie Robertsoniană între doi cromosomi 21
- mozaic cromosomic de tip 47/46 (47,XY,+21 /46,XY) prezent la 3% din pacienţi
- trisomie 21 parţială <0,1%.
Tratament. În sindromul Down nu există o terapie specifică. Tratamentul este orientat specific în direcţia corecţiei ţintite a anumitor probleme. De exemplu, corecţia anomaliilor congenitale cardiace impune deseori o intervenţie chirurgicală, în timp ce defectele de vorbire necesită corecţie logopedică.
Prognosticul. În sindromul Down prognosticul vital este rezervat. Dintre pacienţii cu sindrom Down 25-30% mor în primul an, 50% în primii 5 şi numai 2-6% supravieţuiesc peste vârsta de 50 ani. Bărbaţii sunt sterili, în timp ce femeile pot fi uneori fertile, având copii normali. Cauzele de deces sunt: malformaţiile cardiace, infecţiile respiratorii şi leucemiile acute, mai ales cele limfoblastice.
Profilaxie. Prezenţa trisomiei 21 poate fi presupusă înainte de naştere prin aplicarea unei metode de screening biochimic sau ecografic.
Screeningul biochimic se face uzual prin dublu test sau triplu test.
Dublul test se aplică în primul trimestru de sarcină şi vizează analiza în sângele matern a proteinei A specifice sarcinii (PAPP-A) [valoare scăzută] şi a fracţiunii beta a gonadotrofinei corionice umane (beta-hCG) [valoare crescută].
Testul triplu se efectuează în al doilea trimestru şi se bazează pe dozarea în sângele matern a α-fetoproteinei [valoare scăzută], gonadotrofinei corionice umane [valoare crescută] şi a estriolului neconjugat [valoare scăzută].
Ecografia fetală poate releva în primele luni de sarcină edem al cefei („translucenţă nucală accentuată”) şi hipoplazia osului nazal. Ecografia făcută în tirmestrul II de sarcină poate arăta scurtarea femurului (osul coapsei) şi a humerusului (osul braţului) şi diverse tipuri de anomalii congenitale cardiace (defect septal atrial, defect septal ventricular, arteră subclaviculară dreaptă aberantă etc.).
Confirmarea diagnosticului necesită obligatoriu diagnostic prenatal prin analiză cromosomică pe amniocite sau vilozităţi coriale.
Riscul de recurenţă al sindromului Down la viitoarele sarcini ale unui cuplu ce are un copil cu sindrom Down este dependent de tipul de trisomie 21, fiind:
- nesemnificativ în trisomiile prin mozaic (<0,1%)
- redus în trisomia 21 liberă omogenă (aproximativ 1%)
- moderat în trisomia 21 prin translocaţie Robertsoniană între cromosomi neomologi (10%)
- total în trisomia 21 prin translocaţie Robertsoniană între cromosomi omologi (100%)
Prof.dr. Eusebiu Vlad Gorduza